השתלת עצם לאחר עקירה

השתלת עצם היא הליך כירורגי להשלמת או שיקום עצם חסרה בלסת, בדרך כלל כהכנה לקראת השתלת שיניים. הטיפול נפוץ אצל מטופלים עם אובדן עצם בעקבות מחלות חניכיים, טראומה או עקירות שיניים. ניתוח השתלת עצם עצמו נמשך זמן קצר וההחלמה הראשונית ממנו לרוב מהירה יחסית. מדובר בטיפול מקצועי שמבוצע בהרדמה מקומית, אינו כואב במהלך הניתוח, ומטרתו לבנות בסיס עצם יציב לבריאות הפה ושיקום השיניים בעתיד.

מהי השתלת עצם ולמה צריך אותה בכלל?

השתלת עצם היא פרוצדורה שבה משתילים חומר דמוי־עצם באזור הלסת שסובל מחוסר עצם, כדי לעבות את נפח העצם הקיים. הצורך בכך עולה במיוחד לפני התקנת שתלים דנטליים, משום ששתל דורש עצם מספקת שתוכל לתמוך בו ולהתאחות סביבו כמו שורש של שן טבעית. במילים אחרות, בלי מספיק עצם, השתל עלול לא להיות יציב, והשתלת עצם באה לפתור את הבעיה הזו. מעבר להכנה להשתלות שיניים, השתלת עצם משקמת את מבנה הלסת שנפגע, משפרת את היציבות והתפקוד של מערכת הלעיסה, ואף תורמת למראה האסתטי של הפנים (מניעת מראה "שקוע" בלסת). במקרים מסוימים השתלת עצם בלסת אף נחוצה לתיקון נזקי תאונות או מחלות בעצם, במטרה להחזיר ללסת את הצורה והתפקוד התקינים שלה.

מתי מבצעים השתלת עצם בלסת?

קיימות כמה סיבות נפוצות למצבי חוסר עצם בלסת, בהם עולה הצורך לבצע השתלת עצם:

• אובדן עצם לאחר עקירת שן: אחרי עקירה מתחיל תהליך טבעי של ספיגת (התמעטות) עצם הלסת באזור השן שחסרה. למעשה, בתוך כשנה מהעקירה עצם הלסת עלולה לאבד עד כ-25% מהנפח המקורי אם לא משקמים את המקום. ללא התערבות, עלול להיווצר מצב שאין מספיק נפח עצם להכיל שתל דנטלי יציב בעתיד. זו אחת הסיבות השכיחות להשתלת עצם.
• מחלת חניכיים: דלקת חניכיים כרונית שאינה מטופלת יכולה להתפשט אל עצם הלסת התומכת בשיניים ולגרום לספיגת עצם הדרגתית. במצבים חמורים של אובדן עצם סביב שיניים עקב מחלות חניכיים, השתלת עצם עשויה להתבצע כדי לשקם את האזור הפגוע ולאפשר בעתיד התקנת שתלים או שיקום אחר.
• אובדן שן ממושך ללא שיקום: מטופלים שאיבדו שן או שיניים ולא החליפו אותן במשך תקופה ארוכה יסבלו מרפיון וספיגה של העצם באזור מחוסר השיניים. ככל שחולף זמן רב יותר ללא שן או שתל שמעביר עומס לעיסה לעצם, כן מוחמר אובדן העצם. לכן, השתלת עצם נדרשת לרוב באזורים בהם היו שיניים חסרות זמן ממושך, כהכנה לשיקום עתידי על גבי שתלים.
• פציעה או טראומה ללסת: תאונה, נפילה או חבלה ישירה יכולה לשבור חלק מעצם הלסת או לגרום לאובדן עצם מקומי. במקרים כאלה ייתכן שחלק מהלסת לא יוכל לתמוך בשתל דנטלי בגלל חוסר עצם. השתלת עצם מאפשרת לשחזר את המבנה האנטומי שנפגע, לחזק את הלסת ולהחזיר לה יציבות.
• ניתוחים או זיהומים קודמים בלסת: זיהום חמור או כישלון בעבר של שתל דנטלי עלולים לפגוע בעצם הלסת ולגרום לחסר עצם באזור. גם הסרה כירורגית של ציסטה או גידול עשויה להשאיר "חור" של חוסר עצם. במצבים אלו מבצעים השתלת עצם כדי לשקם את האזור שניזוק ולאפשר שיקום שיניים בהמשך.
• גורמים גנטיים או מבנה מולד: ישנם אנשים עם מבנה לסת קטן או צפיפות עצם נמוכה מסיבות תורשתיות. לעיתים מטופלים נולדים עם פגם במבנה הלסת או מחסור עצם מולד. במקרים נדירים כאלו, השתלת עצם יכולה לשפר את נפח העצם ולאפשר תפקוד ולעיסה תקינים, כולל אופציה להשתלת שיניים עתידית.

מהי השתלת עצם לאחר עקירה?

השתלת עצם לאחר עקירה היא פרוצדורה מונעת שנועדה לשמר את העצם באזור שממנו הוצאה שן, על מנת למנוע את הספיגה הטבעית והמהירה שקורית אחרי עקירה. הליך זה מכונה גם "שימור מכתשית", משום שהוא מתבצע מיד בתום העקירה. בהליך זה רופא השיניים ממלא את המכתשית (המקום בו הייתה שן) בחומר עצם גרגירי או תחליף עצם, ומכסה את המקום. בצורה זו מאטים מאוד את איבוד העצם הטבעי אחרי העקירה, ושומרים על נפח עצם מרבי לטווח הארוך.

להשתלת עצם מיידית לאחר העקירה יש שני יתרונות עיקריים:

1. שמירה על המראה האסתטי הטבעי של האזור – מונעים הופעת שקעים בחניכיים או הידלדלות שלהם לאחר העקירה.
2. הקלה על ביצוע שתל דנטלי בהמשך ללא צורך בבניית עצם נרחבת ומורכבת יותר.

חשוב להדגיש שלא כל עקירה מחייבת השתלת עצם. למשל, אם מתכננים להחדיר שתל דנטלי בתוך זמן קצר מהעקירה (בדרך כלל 2–3 חודשים, הנחשב תזמון אופטימלי), ייתכן שהעצם לא תאבד מספיק נפח כדי להצדיק השתלת עצם מיידית. ההחלטה תלויה במצב העצם ההתחלתי ובתכנון השיקום העתידי.

אילו סוגי עצם אפשר להשתיל בלסת?

בחירת סוג חומר העצם המושתל מותאמת אישית לכל מטופל, בהתאם למיקום ההשתלה, כמות העצם הדרושה, ואילו חומרי שתל זמינים. באופן כללי, ברפואת שיניים משתמשים בארבעה סוגי מקורות להשתלת עצם:

בנוסף לעצם המושתלת, נהוג לעיתים לכסות את אזור השתלת העצם בעזרת ממברנה מיוחדת, שהיא יריעה דקיקה שתוחמת את העצם ומגנה עליה. הממברנה משמשת כמעין מחסום בין העצם המושתלת לבין רקמת החניכיים מעליה, וכך מאפשרת לתאי עצם למלא את האזור בלי שהתאים מהרקמה הרכה יפריעו לתהליך. מרבית הממברנות המודרניות נספגות מעצמן בגוף לאחר שמילאו את תפקידן, כך שלא תמיד יש צורך בהליך נוסף להסרתן.

איך בדיוק מתבצע תהליך השתלת עצם בלסת?

ניתוח השתלת עצם מבוצע בתנאים כירורגיים סטריליים, בדרך כלל תחת הרדמה מקומית (בדומה לסתימה או עקירה מבחינת תחושת המטופל). במקרים מסוימים, במיוחד אם מדובר בהליך מורכב או במטופל חרד מאוד, ניתן לבצע את השתלת העצם גם בסדציה (טשטוש עמוק) ואפילו בהרדמה מלאה בהשגחת רופא מרדים.

משך ההליך נע בין כ־45 דקות לשעה וחצי, תלוי במורכבות המקרה, בכמות העצם שיש להשתיל ובמיומנות המנתח. בתחילת הניתוח המטופל מקבל זריקת הרדמה מקומית כך שהאזור מרדים לחלוטין. לאחר שחומר ההרדמה נכנס לפעולה, המנתח מבצע חתך קטן בחניכיים באזור שבו דרושה תוספת עצם, וחושף את עצם הלסת. בשלב הבא מבוצעות הכנות באתר ההשתלה: ניקוי יסודי של האזור מכל רקמה דלקתית או מזוהמת, ולעיתים עיצוב קל של העצם הקיימת כדי להתאים מקום להשתלה.

כעת מחדירים את חומר העצם המשותלת המיועדת: אם מדובר בגרגירי עצם או אבקה, ממלאים בעדינות את החלל החסר בגרגירים. אם מדובר בבלוק עצם שלם. מקבעים אותו אל העצם הקיימת באמצעות בורג זעיר או צמנט כירורגי. לאחר הנחת העצם במקומה וסידור הממברנה (אם משתמשים בה), המנתח תופר בחזרה את רקמת החניכיים וסוגר את האתר המנותח. התפרים יכולים להיות נספגים מעצמם או שיש צורך בהסרתם לאחר כשבוע-שבועיים, בהתאם לסוג החוט. בסיום הניתוח המטופל משתחרר לביתו עם הנחיות להמשך טיפול והחלמה.

במקרים שבהם מחסור העצם קל יחסית, לעיתים ניתן לשלב בהליך אחד גם השתלת עצם וגם התקנת שתל דנטלי. שילוב כזה אפשרי רק אם נשארת מספיק עצם טבעית לייצוב השתל, כך שהשתל עצמו מעוגן בעצם הקיימת והחומר המושתל משלים רק את הנפח החסר סביבו. מצב זה נפוץ יותר באזורים קדמיים בלסת או כאשר גובה העצם גבולי. במצב זה הרופא עשוי למקם את השתל בו־זמנית עם מילוי עצם סביבו לצורך תמיכה. עם זאת, ברוב המקרים של חוסר עצם משמעותי, יעדיפו לבצע את השתלת העצם בנפרד, לתת לה להחלים, ורק לאחר מכן (מספר חודשים אחרי) להתקין את השתל הדנטלי בלסת.

כמה זמן לוקח להחלים אחרי השתלת עצם?

החלמת עצם מושתלת מתרחשת בשני רבדים: החלמת הרקמה הרכה (החניכיים) והחלמת הרקמה הקשה (העצם החדשה).

• החלמת החניכיים: בשבועיים הראשונים לאחר הניתוח, רקמת החניכיים עוברת ריפוי ראשוני. בתקופה זו החתך נסגר, הנפיחות יורדת בהדרגה והכאבים העיקריים חולפים. לרוב לאחר ~7–14 יום מסירים תפרים (אם אינם נספגים) והרופא בודק את מצב ההחלמה של המקום. חשוב במהלך זמן זה לשמור בקפדנות על היגיינת הפה לפי הנחיות הרופא כדי למנוע זיהום.
• החלמת העצם: תהליך איחוי העצם המושתלת עם עצם הלסת הוא איטי יותר. בדרך כלל לוקח בין 6 ל-12 שבועות (1.5 עד 3 חודשים) עד שמתרחשת החלמה ראשונית והעצם החדשה מתחילה להתייצב.  הרופא יעקוב באמצעות צילומי רנטגן או CT ויבדוק את איכות וכמות העצם החדשה לפני שיוחלט שאפשר לעבור לשלב התקנת השתל הדנטלי.

מה משפיע על זמן ההחלמה?

גורמים כמו גיל המטופל, מצב בריאותי כללי, עישון ונטילת תרופות יכולים להשפיע על קצב בניית העצם. למשל, אצל מטופלים צעירים תיתכן בניית עצם מהירה ויעילה יותר לעומת מבוגרים, שאצלם התהליך יכול להיות איטי. גם מחלות כמו סוכרת שאינה מאוזנת או תרופות מסוימות עלולות להאט החלמת עצם ואף לפגוע בסיכויי ההצלחה, ולכן הרופא ישקלל גורמים אלה בתוכנית הטיפול. כדי להבטיח החלמה מיטבית, הרופא ייתן הנחיות מפורטות לאחר הניתוח, כגון הימנעות מוחלטת מעישון, שמירה על תזונה מתאימה, היגיינת פה קפדנית ונטילת תרופות (אנטיביוטיקה, משככי כאבים) לפי הצורך. מילוי מדויק של ההוראות יסייע להחלמה מהירה ולהצלחת השתלת העצם.

אילו תופעות לוואי עלולות להופיע אחרי השתלת עצם?

כמו בכל ניתוח קטן בפה, ייתכנו לאחר השתלת עצם מספר תופעות לוואי קלות ונורמליות בשלב ההחלמה המיידי:

• נפיחות וכאב מקומי: בימים הראשונים ייתכן אודם ונפיחות קלה באזור הניתוח, ולעיתים גם בלחי הסמוכה. זו תגובה טבעית של הגוף לטראומה כירורגית, והיא חולפת מעצמה בתוך כמה ימים. יחד עם הנפיחות עלולה להיות תחושת אי-נוחות או כאב בדרגה קלה-בינונית לאחר שההרדמה פגה. לרוב משככי כאבים רגילים שנרשמו על ידי הרופא מספיקים כדי להקל על הכאב, במיוחד ב-48 השעות הראשונות. הנפיחות מגיעה לשיאה ביום-יומיים שלאחר הניתוח, ולאחר מכן יורדת בהדרגה. ניתן להניח קומפרסים קרים על הלחי לסירוגין בעדינות כדי להפחית נפיחות וכאב.
• שטפי דם תת-עוריים: לעיתים מופיעים סימנים כחולים/צהובים (שטף דם) בעור הפנים ליד אזור הניתוח. זה נראה מדאיג אך בדרך כלל לא כואב. מדובר בדימום תת-עורי קטן שנגרם במהלך הניתוח. שטפי דם כאלה חולפים לבדם תוך כשבוע עד שבועיים.
• ירידה בתחושה או תחושת "הרדמה":  בזמן הניתוח האזור רדום בשל חומרי ההרדמה, והתחושה המלאה תשוב אחרי כשעתיים מסיום ההליך. במקרים נדירים עלולה להיות תחושת נימול ממושכת או ירידה בתחושה באזור המנותח בגלל גירוי עצבי. אם תחושה כזו לא חולפת או שמרגישים כאילו ההרדמה לא מתפוגגת לאחר כמה שעות, יש ליידע את הרופא מיד.
• תחושה של גרגירים בפה: כאשר משתמשים בגרגירי עצם, מטופלים לפעמים חשים בימים הראשונים כמו "חול" או גרגירים בחלל הפה. תחושה זו נובעת מתזוזה של גרגירי עצם עודפים והיא חולפת לרוב בתוך 24 שעות כאשר הגרגירים מתבססים או נבלעים.

כל התופעות הללו נחשבות נורמליות לאחר השתלת עצם, והן חולפות בהדרגה. במידה ואחת התופעות מחמירה או שאינה משתפרת בתוך כשבוע-שבועיים, למשל נפיחות גדולה, כאבים חזקים שאינם מוקלים, דימום משמעותי או סימני זיהום (חום, הפרשה מוגלתית), יש לפנות מיד לרופא לבדיקה וטיפול. חשוב לזכור שקצב ההחלמה ודרגת התופעות משתנים בין אנשים; חלק כמעט ולא יחושו בכאב, ואחרים יזדקקו למשככי כאבים מספר ימים, אך שני המצבים הם בגדר הנורמה. המפתח הוא לעקוב אחרי הוראות הרופא.

מה הסיכונים וסיכויי ההצלחה בהשתלת עצם?

כאשר השתלת עצם מבוצעת על ידי מומחה מיומן ובתנאים מתאימים, אחוזי ההצלחה גבוהים מאוד. מרבית המטופלים זוכים לריפוי מלא של העצם ולהמשך טיפול השתלה מוצלח. עם זאת, כמו בכל הליך כירורגי, קיימים כמה סיכונים אפשריים וסיכויי כישלון בודדים שכדאי להכיר:

• זיהום: הסיכון המרכזי בניתוחי פה הוא התפתחות זיהום באזור המנותח. כדי למזער זאת המטופל צריך להקפיד על נטילת אנטיביוטיקה (אם נרשמה) ועל היגיינת פה גבוהה. סימני זיהום יכולים לכלול נפיחות וכאב גוברים, חום או טעם וריח לא טוב. בכל חשד יש לפנות לרופא.
• דחיית השתל או כישלון הקליטה: במיעוט המקרים הגוף אינו מקבל את העצם המשותלת, במיוחד כשמדובר בחומר זר (מתורם או מחיה). תגובת דחייה כזו מובילה לכך שהעצם המושתלת לא מתאחה עם העצם הטבעית, ונוצר מרווח ביניהן. גם הפעלת לחץ או תזוזה של העצם ממקומה עלולים למנוע קליטה תקינה. במקרים אלו יהיה צורך לבצע ניתוח חוזר הכולל הוצאת החומר שלא נקלט, ניקוי, והשתלת עצם מחדש באותו אזור לאחר תקופת החלמה. חשוב להדגיש שעם תכנון נכון וביצוע על פי פרוטוקולים, שיעור הכישלונות הללו נמוך מאוד.
• פגיעה מבנית או עצבית: סיכון נדיר הוא פגיעה במבנים סמוכים, למשל חדירה לחלל הסינוס במקרה של השתלה באזור לסת עליונה אחורית, או פגיעה בעצב בלסת תחתונה. זו אחת הסיבות שבדיקת CT מקדימה ותכנון תלת-ממדי מדויק כל כך חשובים לפני השתלת עצם, במיוחד במקרים מורכבים. כאשר הפרוצדורה נעשית בידי רופא שיניים מנוסה, יודעים להימנע מסיכונים אלו כמעט לחלוטין.
• השפעת מצב רפואי של המטופל: מצבים בריאותיים כרוניים עלולים להשפיע על הצלחת ההשתלה. לדוגמה, סוכרת בלתי מאוזנת פוגעת ביכולתו של הגוף להחלים ומגבירה סיכון לזיהומים, ולכן מהווה גורם סיכון לכישלון אם לא מטפלים בה לפני ההליך. כך גם עישון כבד, אוסטאופורוזיס, או תרופות כרוניות. כל אלו יכולים להפחית את אחוזי ההצלחה ולגרום לסיבוכי עצם. רופא מיומן יידע להעריך גורמי סיכון אלה מראש. ייתכן שיומלץ למטופל להפסיק לעשן לתקופה, לאזן את הסוכרת או להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי הפסקה זמנית של תרופות מסוימות לפני ביצוע השתלת עצם, כדי לשפר את סיכויי ההצלחה.

על אף הסיכונים, ברוב הגדול של המקרים השתלת עצם עוברת בהצלחה וללא סיבוכים משמעותיים. בחירת רופא מומחה ומנוסה, שימוש בחומרים איכותיים שמתאימים למצב הקליני, ועקיבה אחר הוראות ההחלמה, כל אלה תורמים להעלאת שיעור ההצלחה לקרוב למושלם.